Aesthetic Anatomy Talk

แบบฟอร์มลงทะเบียน
สำหรับแพทย์ลงทะเบียนเท่านั้น
กรุณาลงทะเบียนด้วย Notebook/PC/iPad/Tablet
คำนำหน้า
ชื่อ - นามสกุล (ภาษาไทย)
ชื่อ - นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)
ระบุชื่อ-นามสกุล ในใบประกาศนียบัตร
ตรวจสอบชื่อและนามสกุล ถูกต้องแล้ว (เนื่องจากต้องปรากฏในใบประกาศนียบัตร
    หากมีการเปลี่ยนภายหลัง มีค่าใช้จ่าย 100 บาท)
ระดับการศึกษา
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ
อัพโหลดใบประกอบวิชาชีพ/ใบรับรองจบ/บัตร MD card
*** รองรับไฟล์ .jpg, .png ขนาดไม่เกิน 1MB ***
อีเมล
อีเมล (ยืนยัน)
เบอร์โทรศัพท์ (08xxxxxxxx)
ชื่อสถานที่ทำงาน/สังกัด
แพ็กเกจงานประชุมวิชาการ
ใบเสร็จรับเงิน
ท่านเคยเข้าร่วม Aesthetic Anatomy Talk Ep.1 (Forehead/Temporal region) และ Aesthetic Anatomy Talk Ep.2 (Midface, Nose, and Infraorbital region) มาก่อนหรือไม่่
ท่านประสงค์ทานอาหารกลางวัน (Buffet)
เวลา 12.00-14.00 น. หรือไม่
โปรดตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลลงทะเบียนทั้งหมด
และกดยืนยันรับทราบข้อมูลดังนี้

-ไม่มีการคืนค่าลงทะเบียนทุกกรณี
-สามารถเปลี่ยนแปลงข้อมูลการลงทะเบียนได้ (มีค่าใช่จ่ายครั้งละ 100 บาท) และสามารถกระทำได้ภายในวันที่ 8 พฤษภาคม 2567 เท่านั้น
-งดโพสต์ภาพร่างอาจารย์ใหญ่ลงสื่อ Social ทุกช่องทาง
-ผู้สมัครยินยอมให้ถ่ายรูปและVDO ที่เกิดขึ้นในวันงานประชุมดังกล่าว และยินยอมให้นำไป ประชาสัมพันธ์ทาง Social Media
ยืนยันรับทราบข้อตกลง
กรุณาชำระค่าลงทะเบียน โดยดำเนินการดังนี้
1. โดยโอนเงินเข้าบัญชี ธนาคารไทยพาณิชย์
ชื่อบัญชี "การประชุมสาขาวิชาโรคผิวหนัง รพ.รามาธิบดี"
เลขบัญชี "026-4746032"
2. แนบสลิปโอนเงินในระบบ
3. กดปุ่ม "ยืนยันการลงทะเบียน"
4. รอเจ้าหน้าที่ตรวจสอบ และแจ้งยืนยันทาง E-mail กลับภายใน 5 วันทำการ
สลิปโอนเงิน