Toggle navigation
Aesthetic Anatomy Talk
Aesthetic Anatomy Talk
แบบฟอร์มลงทะเบียน
สำหรับแพทย์ลงทะเบียนเท่านั้น
กรุณาลงทะเบียนด้วย Notebook/PC/iPad/Tablet
คำนำหน้า
โปรดเลือก*
นพ.
พญ.
ชื่อ - นามสกุล (ภาษาไทย)
ชื่อ - นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)
ระบุชื่อ-นามสกุล ในใบประกาศนียบัตร
โปรดเลือก*
ภาษาไทย
ภาษาอังกฤษ
ตรวจสอบชื่อและนามสกุล ถูกต้องแล้ว (เนื่องจากต้องปรากฏในใบประกาศนียบัตร
หากมีการเปลี่ยนภายหลัง มีค่าใช้จ่าย 100 บาท)
ระดับการศึกษา
โปรดเลือก*
GP
MS/Diploma Dermatology
Board Dermatology
สาขาอื่นๆ (โปรดระบุ)
โปรดระบุระดับการศึกษา
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ
อัพโหลดใบประกอบวิชาชีพ/ใบรับรองจบ/บัตร MD card
*** รองรับไฟล์ .jpg, .png ขนาดไม่เกิน 1MB ***
อีเมล
อีเมล (ยืนยัน)
เบอร์โทรศัพท์ (08xxxxxxxx)
ชื่อสถานที่ทำงาน/สังกัด
แพ็กเกจงานประชุมวิชาการ
A: Aesthetic Anatomy Talk Ep.3 ราคา 8,600 บาท
B: Aesthetic Anatomy Talk Ep.4 ราคา 8,600 บาท
C: Aesthetic Anatomy Talk Ep.3 & Ep.4 ราคา 15,900 บาท
ใบเสร็จรับเงิน
ไม่ต้องการรับใบเสร็จ
ต้องการรับใบเสร็จ (โปรดระบุชื่อที่อยู่ในการออกใบเสร็จให้ถูกต้อง)
ท่านเคยเข้าร่วม Aesthetic Anatomy Talk Ep.1 (Forehead/Temporal region) และ Aesthetic Anatomy Talk Ep.2 (Midface, Nose, and Infraorbital region) มาก่อนหรือไม่่
เคยเข้าร่วม Aesthetic Anatomy Talk Ep.1
เคยเข้าร่วม Aesthetic Anatomy Talk Ep.2
เคยเข้าร่วม Aesthetic Anatomy Talk Ep.1 และ Ep.2
ไม่เคย
ท่านประสงค์ทานอาหารกลางวัน (Buffet)
เวลา 12.00-14.00 น. หรือไม่
ประสงค์ (ไม่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม)
ไม่ประสงค์
โปรดตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลลงทะเบียนทั้งหมด
และกดยืนยันรับทราบข้อมูลดังนี้
-ไม่มีการคืนค่าลงทะเบียนทุกกรณี
-สามารถเปลี่ยนแปลงข้อมูลการลงทะเบียนได้ (มีค่าใช่จ่ายครั้งละ 100 บาท) และสามารถกระทำได้ภายในวันที่ 8 พฤษภาคม 2567 เท่านั้น
-งดโพสต์ภาพร่างอาจารย์ใหญ่ลงสื่อ Social ทุกช่องทาง
-ผู้สมัครยินยอมให้ถ่ายรูปและVDO ที่เกิดขึ้นในวันงานประชุมดังกล่าว และยินยอมให้นำไป ประชาสัมพันธ์ทาง Social Media
ยืนยันรับทราบข้อตกลง
กรุณาชำระค่าลงทะเบียน โดยดำเนินการดังนี้
1. โดยโอนเงินเข้าบัญชี ธนาคารไทยพาณิชย์
ชื่อบัญชี "การประชุมสาขาวิชาโรคผิวหนัง รพ.รามาธิบดี"
เลขบัญชี "026-4746032"
2. แนบสลิปโอนเงินในระบบ
3. กดปุ่ม "ยืนยันการลงทะเบียน"
4. รอเจ้าหน้าที่ตรวจสอบ และแจ้งยืนยันทาง E-mail กลับภายใน 5 วันทำการ
สลิปโอนเงิน